Was sind Masern?
Impfstoffe, Immunität und Nestschutz

Der Masernvirus

Der Masernvirus ist ein etwas 120–150 nm großer RNA-Virus und gehört der Familie der Paramyxoviren der Gattung Morbilivirus an [1]. Es gibt nur einen einzigen Masernstamm (24 Genotypen und 8 Gruppen A-H. Der Mensch ist der einzig bekannte Wirt des Masernvirus [1]. Zwei Proteine sind entscheidend für die Pathogenese: Das Fusions-Protein (à Fusion von Virus und Wirtszellmembran, Eindringen in die Wirtszelle und Hämolyse) und das Hämagglutinin-Protein, welches für die Adsorption des Virus an die Zellen verantwortlich ist [2].

Masern sind hochansteckend, haben eine Infektiosität von 100% und eine Ausbruchswahrscheinlichkeit von 99% (100% aller Personen, die im Kontakt mit einem Infizierten gestanden haben, stecken sich an und 99% erkranken) [3]. Masern sind bis zu 5 m infektiös. Der Masernvirus kann schnell durch Hitze, Sonnenlicht, sauren pH, Ether und Trypsin inaktiviert werden. In Luft (oder an Oberflächen) stirbt der Masernvirus innerhalb von 2 Std [4].

Pathogenese

Masern sind systemisch. Primärer Infektionsort ist das Epithelium des Nasen-Rachen-Raumes und benachbarte Lymphknoten. Acht bis zwölf Tage nach Ansteckung und nach der Replikation im respiratorischen Epithelium und regionalen Lymphknoten kommt es zu einer primären Virämie (Prodomialstadium) mit anschließender Infektion des retikuloendothelialen Systems. Die Frühsymptome sind ein schrittweiser Anstieg der Körpertemperatur (39° bis 40,5°C), intensiver Husten, Schnupfen und Bindehautentzündung [1][5].

Eine zweite Virämie erfolgt fünf bis sieben Tage nach der Erstinfektion und persistiert für fünf bis sechs Tage. Anfänglich äußert sich der Ausschlag in den Mundschleimhäuten (Koplikflecken, typische weiße Flecken gegenüber der Backenzähne) und im oberen Gesichtsbereich, danach wandert der dieser im gesamten Gesichtsbereich und im oberen Hals körperabwärts bis zu den Händen und Füßen. An den stärker befallenen Stellen bildet sich eine feine Schuppung. Der Hautausschlag verblasst in der Reihenfolge seines Erscheinens. Weitere Symptome sind Appetitlosigkeit, Durchfall und Erkrankung der Lymphknoten.

Drei bis Vier Tage nach Beginn des Ausschlages wird der Virus aus dem Nasen-Rachen-Raum ausgeschieden.

Bei Vitamin A-Mangel sind die Masern stärker ausgeprägt [6].

Labordiagnose

Masernviren sind im Urin, in den Mundschleimhäute (Abstrich), im Kehlkopf oder im Blut nachweisbar. Auch mittels eines serologischen Tests können Masern-IgG oder IgM belegt werden [1].

Komplikationen

Bei 20-30% aller Masernfälle treten Komplikationen, teilweise auch schwere Komplikationen, auf, da durch die Erkrankung eine vorrübergehende Immunschwäche von ca. sechs Wochen hervorgerufen wird und sich andere Erreger manifestieren können [1]. Man spricht dann von Sekundärinfektionen. Diese treten am häufigsten bei Kindern unter fünf Jahren und Erwachsenen ab 20 Jahren auf. Besonders in den ersten beiden Lebensjahren verläuft eine Maserninfektion besonders komplikationsreich [7].

Abbildung 1: Lungenentzündung und Hospitalisieren gestaffelt nach Altersgruppen [1]

Folgende Komplikationen sind bekannt [1]:

  • Durchfall: 8%
  • Mittelohrentzündung: 7% (kaum bei Erwachsenen)
  • Lungenentzündung: 6% (Haupttodesursache, v.a. bei Kindern)
  • Enzephalitis: 0,1% (Sterblichkeit: 15%; Neurologische Folgeschäden: 25%)
  • (Fieber-)Krämpfe: 0,6-0,7%
  • Tod: 0,2%
  • SSPE 0,000085% (Folge, keine Sekundärinfektion)

Eine Lungenentzündung kann durch den Masernvirus erfolgen oder sie kann durch einen zusätzlichen bakteriellen Infekt bedingt sein. Bei Kindern ist eine Lungenentzündung die Haupttodesursache.

Eine Enzephalitis tritt in ca. 0,1% aller Masernfälle auf und beginnt etwa 1-15 Tage nach dem Erscheinen des Hautausschlag [8]. Charakteristische Krankheitsbilder sind Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Nackensteifigkeit, Hirnhautentzündung, Schläfrigkeit, Krämpfe (0,6-0,7%) bis hin zu Koma. Die Sterblichkeit einer maserninduzierten Enzephalitis beträgt 15%. Bei bis zu 25% treten neurologische Folgeschäden auf (geistige Behinderungen). Eine Enzephalitis ist besonders bei Kindern über fünf Jahren, sowie Jugendlichen und Erwachsenen verbreitet [9]. Das Enzephalitisrisiko bei Kleinkindern zwischen ein und vier Jahren liegt lediglich bei 1:15.000 [10]. Im Allgemeinen sind  Sekundärinfektionen, die sich aufgrund der höheren Anfälligkeit gegenüber Krankheiten entwickeln, bedenklich, nicht die Masern an sich.

Was sagen diese Zahlen eigentlich aus?

Bei 0,025% aller Masernerkrankten treten gravierende Folgeerscheinungen wie Tod, Koma, Lähmungen oder geistige Behinderung auf. Diese Zahlen sind bekannt, da die Ärzte verpflichtet sind, jeden Masernfall unverzüglich dem Gesundheitsamt zu melden. Um allerdings abwägen zu können, ob bei einer Masernerkrankung schwerwiegende Folgeschäden häufiger sind als bei einer Impfung werden ebenfalls genau dokumentierte Zahlen benötigt. Diese existieren allerdings nicht, da nur ein Bruchteil der Impffolgen zum einen erkannt, und zum anderen anerkannt wird. Schätzungen gehen davon aus, dass lediglich 5% der Impfschäden als solche betrachtet werden. Fraglich ist, warum auch im Netz keine fixen Zahlen über Impfschäden zu finden sind. Eine objektive Einschätzung über das Risiko-Nutzen-Verhältnis einer Impfung ist somit schwierig.

SSPE (Subakute sklerosierende Panenzephalitis)

Bei der SSPE handelt es sich um eine generalisierte Entzündung des Gehirns als Folge einer persistierenden Maserninfektion mit 100%-iger Todesfolge. Diese wird durch die intrazerebrale Ausbreitung des Masernvirus verursacht, die zu einer Zerstörung von Neuronen führt. SSPE ist sehr selten (Häufigkeit: 2,6 Fälle pro 1 Mio Masernpatienten [11]) und tritt durchschnittlich sieben Jahre (1 Monat bis 27 Jahre) nach einer Masernerkrankung auf.

In Gewebeproben des Gehirns, die von 2003 bis 2009 in Deutschland untersucht wurden, wurden ausschließlich Wildtyp-Masernvirusstämme identifiziert, niemals Impfstämme [12]. Ein Zusammenhang zwischen einer Masernvirusinfektion und einer persistierenden Gehirnentzündung wurde zum ersten mal 1967 von J.H. Connolly beschrieben [13]. Damals konnten erstmalig masernspezifische Antikörper im Blutserum und im Liquor cerebrospinalis (der Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit) nachgewiesen werden. Die spezifischen Masern-Antikörper konnten die Ausbreitung des Virus im Hirngewebe zwar unterdrückten, aber nicht gänzlich inaktiveren. Virale Genexpression im Gehirngewebe findet statt. Eine Infektion zerebral endothelialer Zellen ermöglichte dem Masernvirus die Blut-Hirn-Schranke zu überwinden und verschaffe ihm Zutritt ins Gehirn [14]. Es erfolgt eine schubweise, schleichende Infektion, direkt von Zelle zu Zelle [8][15].

SSPE tritt in den meisten Fällen bei Kindern oder Jugendlichen auf, die vor ihrem zweiten Lebensjahr an Masern erkrankten [16][17][18]. Männliche Personen sind ca. drei Mal häufiger betroffen als weibliche [19]. Erste Krankheitszeichen äußern sich in schlechteren schulische Leistungen, Vergesslichkeit, Persönlichkeitsänderungen, Ablenkbarkeit und Schlaflosigkeit. Im weiteren Verlauf können sich Halluzination und Zuckungen ereignen, gefolgt von Krampfanfällen. Ein geistiger Verfall und Sprechstörungen treten auf. Später kann es zu Muskelsteifigkeit, Schluckstörungen, kortikaler Blindheit und Optikusatrophie und Koma kommen [12][17].

Nestschutz

Impfungen bewirken niemals denselben Schutz wie Eigenimmunisierungen nach durchlebter Krankheit. Durch einen geringeren Antikörperpegel im Blut geimpfter Mütter verglichen zu jenen Müttern, die die Masernerkrankung selber durchgemacht haben, können diese Mütter ihren Kindern nur noch einen schwachen Nestschutz übermitteln. Ein seltenerer Kontakt mit Wildviren, der bei jenen Personen, die Masern durchgemacht haben, wie eine Wiederauffrischimpfung wirkt, führt zu einer erneuten Abnahme der Immunität und einer weiteren Verminderung des Netzschutzes. Deshalb können sich schon Säuglinge an Masern infizieren. Da frühestens ab dem elften Monat geimpft wird gefährdet die Masernimpfung unsere Jüngsten. Vor Einführung der Masernimpfung waren Masernerkrankungen bei Säuglingen eher die Ausnahme, heute jedoch erkranken immer mehr Säuglinge [20]. Die meisten Masernerkrankungen mit schweren Verläufen und Todesfolgen waren auf eine Infizierung im Säuglingsalter zurückzuführen [21]. Auch die Wahrscheinlichkeit an SSPE zu erkranken ist bei jenen Kindern, die vor ihrem zweiten Lebensjahr an Masern erkrankten, am höchsten. Nach Gold waren von den 300 gemeldeten Masernfällen in den USA im Jahre 1995 die Hälfte Säuglinge und Erwachsene [20]. Diese Aussage wird auch von Seiten des Robert-Koch-Institutes (RKI), sowie von der CDC (Centers for Disease Control and Prevention) bestätigt:

RKI [22]:

„Da geimpfte Mütter über niedrigere Antikörperspiegel verfügen als nach natürlicher Infektion, hält die Leihimmunität deshalb bei ihren Kindern im Mittel weniger lange an und kann so potenziell nicht mehr den Zeitraum von Geburt bis zur ersten Masern-Impfung voll überbrücken, insbesondere wenn diese zu spät verabreicht wird. Ferner kommt es durch steigende Impfquoten und einen selteneren Kontakt mit dem Wildvirus zu einem Nachlassen des natürlichen Boostereffekts bei den Müttern, was [ebenfalls] zu niedrigeren maternalen Antikörper-Titern bei Säuglingen beiträgt.“

CDC [1]:

„Darüber hinaus könnte die Masernanfälligkeit von Säuglingen unter einem Jahr zugenommen haben. Während des Wiederaufflammens der Masern 1989-1991 waren die Inzidenzraten bei Säuglingen mehr als doppelt so hoch wie in jeder anderen Altersgruppe. Die Mütter vieler Säuglinge, die an Masern erkrankten, waren jung, und ihre Masernimmunität war in den meisten Fällen eher auf eine Impfung als auf eine Infektion mit dem Wildvirus zurückzuführen. Infolgedessen wurde eine geringere Menge von Antikörpern über die Plazenta auf den Fötus übertragen als bei Müttern, die aufgrund einer Wildvirusinfektion höhere Antikörpertiter aufwiesen. Die geringere Menge an Antikörpern führte dazu, dass die Immunität rascher abnahm, so dass die Säuglinge in einem jüngeren Alter anfällig wurden als in der Vergangenheit.“

Das RKI äußert sich darüber hinaus: „Die Inzidenz bei Kindern unter zwölf Monaten zeigt, dass der Gemeinschaftsschutz nicht ausreicht, um eine Ausbreitung der Masern in dieser Altersgruppe zu verhindern und diejenigen wirksam zu schützen, die selbst (noch) nicht geimpft werden können [7].

Impfstoffe

Masernviren werden in Form von Lebendimpfstoffen verabreicht. Dazu wird der Masernvirus insofern modifiziert, als dass dieser nicht mehr virulent ist. In Deutschland sind derzeit ausschließlich die Kombinationsimpfstoffe von Priorix von Glaxo Smith Klineund MMR-II von msd verfügbar. Neben den attenuierten Masernerregern sind zusätzlich Antigene gegen Mumps und Röteln enthalten. Der Einzelimpfstoff von Meriéux kann aus dem Ausland erworben werden und in Deutschland von zugelassenen Ärzten verabreicht werden. Alle drei Impfstoffe bewirken in etwa die gleiche Immunogenität von ca. 98% [23].

Immunität und Impfeffizienz

Die Immunität beschreibt die Unempfindlichkeit eines Organismus gegen pathogene Antigene (Krankheitserreger). Sie kommt durch unspezifische Abwehrmechanismen zu Stande, die einen Erreger bekämpfen und ausschalten können. Eine erworbene (spezifische) Immunität beruht dagegen auf der Ausbildung spezifischer Antikörper und Immunzellen als Reaktion auf das Antigen [24].

Bei der MMR-Impfung werden zeitgleich drei attenuierte Lebendviren verabreicht (Antigene gegen Masern, Mumps und Röteln). Der Körper startet nach Injektion der Antigene die Bildung von spezifischen Antikörpern, die in den meisten Fällen einen jahrelangen oder sogar lebenslangen Schutz gegen die Erreger gewährleisten sollen. Dies ist jedoch leider nicht immer der Fall. Eine Studie von Mitchell und Tingle zeigte, dass der MMR-Impfstoff bei den getesteten Personen zunächst zwar eine kurzfristig protektive Wirkung von 90-95% aufbaute, aber schon ein Jahr nach der Impfung wiesen mehr als 16% der Geimpften keinen Impfschutz mehr auf [25]. Nach einer Wiederauffrischungsimpfung stieg die Konzentration der Antikörper zwar wieder an, fiel allerdings auch schnell ab, so dass erneut kein Impfschutz mehr bestand [26]. Bei einem fehlenden Impfschutz trotz Impfung spricht man von einem Impfversagen. Dabei unterscheidet man ein primäres Impfversagen, das heißt nach der Schutzimpfung konnte keine Immunität aufgebaut werden (keine Serokonversion), von einem sekundärem Impfversagen, bei dem es über die Zeit gesehen zu einem Nachlassen der Immunität kommt [27]. Durch einen fehlenden Kontakt mit Wildtypviren (kein boosting-Effekt) kommt es womöglich weitaus häufiger zu einem sekundären Impfversagen als bisher angenommen [28]. Auch ein zu frühes Impfalter kann zu einem Impfversagen führen, da das Vorhandensein von verbliebenen mütterlichen Antikörpern bei kleinen Kindern zu einer geringeren Immunantwort führen kann. Als Folge können die Kinder zwar später an Masern erkranken, zeigen aber meist einen harmloseren Krankheitsverlauf [28]. Belegt wurde dieses Argument in Guinea-Bissau, wo Kinder schon im Alter von sechs Monaten gegen Masern geimpft wurden. Diese Kinder entwickelten häufiger eine milde und weniger ansteckende Masernvariante [29]. Allgemein sank die allgemeine Mortalität bei Kindern aus Guinea-Bissau nach Masernimpfungen im Vergleich zu nicht geimpften Kindern [30][31].

Um diese Immunitäts-Lücke zu schließen, könnte man natürlich auf die Idee kommen, mit höheren Antigen-Titern zu impfen. Dies wurde in der Vergangenheit in vergleichenden Studien aus der Ländern getestet: Kinder wurden mit Impfstoffen, die eine erhöhte Antigen-Konzentration enthielten (einer sogenannten „high-titer“ Masernimpfungen) geimpft und mit Kindern verglichen, die eine Standard- oder low-titer-Impfung erhielten. Bei den Kindern der high-titer-Gruppe zeigte sich eine erhöhte Sterblichkeit verglichen zu Kindern, die „low titer“ Vakzine oder eine Standard-Titer-Impfung bekamen [32]. Die Impfstoffe mit hohem Virustiter waren sehr effektiv in der Masern-Prävention. Kinder, die diese Impfungen erhielten, entwickelten auch keine Erkrankungen wie etwa atypische Masern. Nachträglich wurden die „high-titer“ Impfungen abgeschafft.

Kritisch sollte daher die Antwort vom Bundesgesundheitsministerium auf folgende Frage betrachtet werden: „Kann es bei einer neuen Impfung wegen unbekannten Impfstatus zu einer „Überimpfung“ kommen“?

Antwort: „Von zusätzlichen Impfungen bei bereits bestehendem Impfschutz geht laut STIKO kein besonderes Risiko aus“ [33].

Mittels serologischer Tests wie Elisa oder Neutralisationstest kann der Antikörpergehalt gegen Masern, Mumps oder Röteln ermittelt und eine Immunität nachgewiesen werden. Da jedoch die Konzentration der Antikörper im Blut nach Impfung oder auch nach durchgemachter Erkrankung sehr gering ist, kommt man schnell an die methodische Nachweisgrenze (v. a. bei Elisa), so dass sich trotz vorhandener Immunität keine Antikörper nachweisen lassen. Es ist also gut möglich, dass trotz eines negativen serologischen Testergebnisses ein protektiver Schutz besteht. Das ist möglicherweise auch der Grund, warum weder das RKI, noch die CDC serologische Tests als Nachweis akzeptieren. Ausschließlich ein Impfpass oder ein ärztliches Attest als Bestätigung, dass die Krankheit bereits durchlebt wurde, wird als Nachweis von offizieller Seite akzeptiert.

[1]  I. A. Lüthy and I. N. Kantor, “Measles,” Medicina (B. Aires)., vol. 80, no. 2, pp. 162–168, 2020, doi: 10.5222/jopp.2013.105.

[2]  H. Kollaritsch and G. Wiedermann, “Masern,” in Leitfaden für Schutzimpfungen, Springer, 2002, pp. 118–123.

[3]  H. W. Doerr and W. H. Gerlich, Medizinische Virologie: Grundlagen, Diagnostik, Prävention und Therapie viraler Erkrankungen; 115 Tabellen. Georg Thieme Verlag, 2010.

[4]  G. Henneberg, “Virologie der Masern,” in Masernschutzimpfung, Springer, 1969, pp. 19–26.

[5]  M. Hirte, Impfen Pro & Contra: Das Handbuch für die individuelle Impfentscheidung. Knaur MensSana eBook, 2012.

[6]  H. Böhles, “Koplik-Flecke bei Masern, 1896,” in Historische Fälle aus der Medizin, Springer, 2020, pp. 151–159.

[7]  “Infektionsepidemiologisches Jahrbuch meldepflichtiger Krankheiten für 2019,” Krankenhaus-Hygiene + Infekt., vol. 41, no. 2, pp. 50–51, 2019, doi: 10.1016/j.khinf.2019.03.007.

[8]  J. Schneider-Schaulies, V. ter Meulen, and S. Schneider-Schaulies, “Measles infection of the central nervous system,” J. Neurovirol., vol. 9, no. 2, pp. 247–252, 2003, doi: 10.1080/13550280390193993.

[9]  E. T. Conybeare, “Notified Acute Encephalitis (Post-Infectious) 1950,-54.,” Mon. Bull. Minist. Heal. Pub. Heal. Lab. Serv. (directed by Med. Res. Counc., vol. 15, pp. 40–50, 1956.

[10]  H. U. Albonico and M. Hirte, “Impfungen–ein weiterhin ungelöstes Problem,” Schweiz Ärztezeitung, vol. 86, no. 20, pp. 1202–1215, 2005.

[11]  G. Enders-Ruckle, “Frequency, serodiagnosis and epidemiological features of subacute sclerosing  panencephalitis (SSPE) and epidemiology and vaccination policy for measles in the Federal Republic of Germany (FRG).,” Dev. Biol. Stand., vol. 41, pp. 195–207, 1978.

[12]  K. Schönberger, M.-S. Ludwig, M. Wildner, and B. Weissbrich, “Epidemiology of Subacute Sclerosing Panencephalitis (SSPE) in Germany from 2003 to 2009: A Risk Estimation,” PLoS One, vol. 8, no. 7, p. e68909, Jul. 2013, [Online]. Available: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0068909.

[13]  J. H. Connolly, I. Allen, L. J. Hurwitz, and J. H. D. Millar, “MEASLES-VIRUS ANTIBODY AND ANTIGEN IN SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPHALITIS,” Lancet, vol. 289, no. 7489, pp. 542–544, Mar. 1967, doi: 10.1016/S0140-6736(67)92117-4.

[14]  J. Schneider-Schaulies, S. Niewiesk, S. Schneider-Schaulies, and V. ter Meulen, “Measles virus in the CNS: the role of viral and host factors for the establishment and maintenance of a persistent infection,” J. Neurovirol., vol. 5, no. 6, pp. 613–622, 1999.

[15]  S. Watanabe, Y. Shirogane, Y. Sato, T. Hashiguchi, and Y. Yanagi, “New Insights into Measles Virus Brain Infections.,” Trends Microbiol., vol. 27, no. 2, pp. 164–175, Feb. 2019, doi: 10.1016/j.tim.2018.08.010.

[16]  G. H. Darai et al., Lexikon der Infektionskrankheiten des Menschen. Springer, 2009.

[17]  K. A. Wendorf et al., “Subacute sclerosing panencephalitis: the devastating measles complication that might be more common than previously estimated,” Clin. Infect. Dis., vol. 65, no. 2, pp. 226–232, 2017.

[18]  N. A. HALSEY, J. F. MODLIN, J. T. JABBOUR, L. O. N. DUBEY, D. L. EDDINS, and D. D. LUDWIG, “RISK FACTORS IN SUBACUTE SCLEROSING PANENCEPHALITIS: A CASE-CONTROL STUDY,” Am. J. Epidemiol., vol. 111, no. 4, pp. 415–424, Apr. 1980, doi: 10.1093/oxfordjournals.aje.a112916.

[19]  N. Canal and P. Torck, “An epidemiological study of sub-acute sclerosing leucoencephalitis in Belgium,” J. Neurol. Sci., vol. 1, no. 4, pp. 380–389, 1964.

[20]  E. Gold, “Current progress in measles eradication in the United States,” Infect. Med., vol. 14, pp. 297–310, 1997.

[21]  “Impfungen und Masern,” no. 1, 1990, [Online]. Available: http://www.impfungen-und-masern.de/masern.html#Maserntodesfaelle.

[22]  R. K. Rki, “Aktuelle Epidemiologie und Impfquoten – Wer erkrankt in Deutschland an Masern?,” Krankenhaus-Hygiene + Infekt., vol. 36, no. 1, pp. 36–37, 2014, doi: 10.1016/j.khinf.2014.01.007.

[23]  N. P. Klein et al., “Immunogenicity and Safety of a Measles-Mumps-Rubella Vaccine Administered as a First Dose to Children Aged 12 to 15 Months: A Phase III, Randomized, Noninferiority, Lot-to-Lot Consistency Study,” J. Pediatric Infect. Dis. Soc., vol. 9, no. 2, pp. 194–201, 2020, doi: 10.1093/jpids/piz010.

[24]  “Immunität,” [Online]. Available: https://www.gesundheit.gv.at/lexikon/i/immunitaet.

[25]  L. A. Mitchell, A. J. Tingle, D. Décarie, and C. Lajeunesse, “Serologic responses to measles, mumps, and rubella (MMR) vaccine in healthy infants:  failure to respond to measles and mumps components may influence decisions on timing of the second dose of MMR.,” Can. J. Public Health, vol. 89, no. 5, pp. 325–328, 1998, doi: 10.1007/BF03404484.

[26]  A. Bartoloni et al., “Response to measles revaccination among Bolivian school-aged children.,” Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg., vol. 91, no. 6, pp. 716–718, 1997, doi: 10.1016/s0035-9203(97)90538-1.

[27]  “RKI – Ausbrüche von impfpräventablen Erkrankungen.” https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Ausbrueche/impfpraev/impfpraeventable_Erkrankungen_node.html.

[28]  M. Paunio et al., “Secondary measles vaccine failures identified by measurement of IgG avidity: high occurrence among teenagers vaccinated at a young age,” Epidemiol. Infect., vol. 124, no. 2, pp. 263–271, 2000.

[29]  P. Aaby, J. Bukh, J. Leerhøy, I. M. Lisse, C. H. Mordhorst, and I. R. Pedersen, “Vaccinated children get milder measles infection: a community study from Guinea-Bissau,” J. Infect. Dis., vol. 154, no. 5, pp. 858–863, 1986.

[30]  I. Kristensen, P. Fine, P. Aaby, and H. Jensen, “Routine vaccinations and child survival: follow up study in Guinea-Bissau, West AfricaCommentary: an unexpected finding that needs confirmation or rejection,” Bmj, vol. 321, no. 7274, p. 1435, 2000.

[31]  P. Aaby, C. Benn, J. Nielsen, I. M. Lisse, A. Rodrigues, and H. Ravn, “Testing the hypothesis that diphtheria–tetanus–pertussis vaccine has negative non-specific and sex-differential effects on child survival in high-mortality countries,” BMJ Open, vol. 2, no. 3, 2012.

[32]  N. A. HALSEY, “Increased mortality after high titer measles vaccines: too much of a good thing,” Pediatr. Infect. Dis. J., vol. 12, no. 6, 1993, [Online]. Available: https://journals.lww.com/pidj/Fulltext/1993/06000/Increased_mortality_after_high_titer_measles.2.aspx.

[33]  “Warum brauchen wir eine gesetzliche Impfplicht gegen Masern ? Fragen und Antworten zum Masernschutzgesetz,” no. November, 2019, [Online]. Available: https://www.bundesgesundheitsministerium.de/impfpflicht/faq-masernschutzgesetz.html.